Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Una presentación del problema
"No podía hacer algo sin un ritual. Estos rituales trascendían a todos los aspectos de mi vida. Para mí, era muy importante contar. En la noche, cuando ponía mi despertador, tenía que hacerlo en un número que no sumara un "mal" número. Si mi hermana tenía 33 años y yo 24, no podía dejar la televisión en el canal 33 o en el 24. Me echaba champú tres veces en lugar de una porque tres era un número de suerte y uno no lo era. Me demoraba mucho al leer porque contaba las líneas de cada párrafo. Si estaba escribiendo una tarea para mi examen en la escuela no podía tener cierto número de palabras en una línea si sumaban un mal número. Siempre estaba preocupada pensando que si no hacía cierta cosa mis padres iban a morir. O me afligía hacer algo que causara daño a mis padres lo cual era totalmente irracional. No podía usar nada que dijera Boston porque mis padres eran de ahí. No podía escribir la palabra "muerte" porque me preocupaba que algo malo sucediera."
"El vestirme en las mañanas era muy difícil porque yo tenía una rutina y si me desviaba de ella, tenía que volverme a vestir. Yo sabía que esos rituales no tenían sentido pero no parecía que pudiera sobrepasarlas hasta que me sometí a terapia."
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno caracterizado por presentar pensamientos o rituales de ansiedad que usted siente que no puede controlar. Si usted padece de TOC, como se le conoce, puede estar plagado de pensamientos o imágenes persistentes indeseables o por la necesidad urgente de celebrar ciertos ritos.
Usted puede estar obsesionado con los gérmenes o la mugre y en ese caso se lava las manos una y otra vez. Puede estar lleno de dudas y sentir la necesidad de reconfirmar las cosas repetidamente. Puede estar preocupado por pensamientos de violencia y teme hacer daño a las personas que están cerca de usted. Puede pasar largos períodos de tiempo tocando las cosas o contando; puede estar preocupado por el orden y la simetría; puede tener pensamientos persistentes de llevar a cabo actos sexuales que le son repugnantes; o puede afligirle tener pensamientos que van contra su religión.
Los pensamientos o las imágenes preocupantes se llaman obsesiones y los rituales que se celebran para tratar de prevenirlas o disiparlas se llaman impulsos o compulsiones. No es placentero celebrar estos ritos que se siente obligado a hacer; únicamente siente descanso temporal de la incomodidad causada por la obsesión.
Muchas personas saludables pueden aceptar tener algunos de estos síntomas de TOC, tales como revisar la estufa varias veces antes de salir de la casa. Pero se diagnostica el trastorno únicamente cuando dichas actividades consumen cuando menos una hora al día, son muy angustiosas o interfieren con la vida diaria.
Muchos adultos con este problema de salud reconocen que lo que están haciendo no tiene sentido pero no pueden evitarlo. Sin embargo, muchas personas, especialmente niños con TOC, pueden no comprender que su comportamiento está fuera de lo normal.
El TOC afecta a hombres y a mujeres aproximadamente en igual número y aflige a más o menos 1 de cada 50 personas. Puede aparecer en la niñez, en la adolescencia o en la edad madura pero como promedio se detecta en los jóvenes o en los adultos jóvenes. Un tercio de los adultos con TOC experimentaron sus primeros síntomas en la niñez. El curso que sigue la enfermedad es variable; los síntomas pueden ir y venir, mitigarse por un tiempo o empeorar progresivamente. La evidencia de que se dispone sugiere que el TOC puede venir de familia.
Los pensamientos o las imágenes preocupantes se llaman obsesiones y los rituales que se celebran para tratar de prevenirlas o disiparlas se llaman impulsos o compulsiones. No es placentero celebrar estos ritos que sesiente obligado a hacer; únicamente siente descanso temporal de la incomodidad causada por la obsesión.
< al acompañar pueden ansiedad de trastornos otros u depresión>. Además, algunas personas con TOC sufren de trastornos alimenticios. También pueden evitar las situaciones en las cuales tengan que enfrentarse a sus obsesiones. O pueden tratar, sin éxito, de usar alcohol o drogas para calmarse. Si el TOC se agrava seriamente puede interponerse entre una persona y su empleo o evitar que esa persona asuma responsabilidades normales en su casa, pero por lo general no llega a esos extremos.
La investigación ha dado como resultado medicamentos y tratamientos de comportamiento que pueden beneficiar a las personas con TOC. Una combinación de los dos tratamientos casi siempre ayuda a la mayoría de los pacientes. Algunos individuos responden mejor a una terapia y otros requieren una distinta. Dos medicamentos que han probado ser efectivos en el tratamiento del TOC son la clomipramina y la fluoxetina. Sin embargo, varios más parecen ser prometedores y podrán obtenerse en un futuro cercano.
La terapia de comportamiento, específicamente una llamada prevención de respuesta, también ha demostrado ser buena en el tratamiento del TOC. Consiste en exponer a la persona a lo que causa el problema y luego ayudar al o la paciente a hacer a un lado el ritual acostumbrado; por ejemplo, hacer que el o la paciente toque algo sucio y después no se lave las manos. Esta terapia frecuentemente tiene éxito en pacientes que completan un programa de terapia de comportamiento, aunque los resultados han sido menos favorables en algunas personas con TOC y con depresión.
"El vestirme en las mañanas era muy difícil porque yo tenía una rutina y si me desviaba de ella, tenía que volverme a vestir. Yo sabía que esos rituales no tenían sentido pero no parecía que pudiera sobrepasarlas hasta que me sometí a terapia."
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno caracterizado por presentar pensamientos o rituales de ansiedad que usted siente que no puede controlar. Si usted padece de TOC, como se le conoce, puede estar plagado de pensamientos o imágenes persistentes indeseables o por la necesidad urgente de celebrar ciertos ritos.
Usted puede estar obsesionado con los gérmenes o la mugre y en ese caso se lava las manos una y otra vez. Puede estar lleno de dudas y sentir la necesidad de reconfirmar las cosas repetidamente. Puede estar preocupado por pensamientos de violencia y teme hacer daño a las personas que están cerca de usted. Puede pasar largos períodos de tiempo tocando las cosas o contando; puede estar preocupado por el orden y la simetría; puede tener pensamientos persistentes de llevar a cabo actos sexuales que le son repugnantes; o puede afligirle tener pensamientos que van contra su religión.
Los pensamientos o las imágenes preocupantes se llaman obsesiones y los rituales que se celebran para tratar de prevenirlas o disiparlas se llaman impulsos o compulsiones. No es placentero celebrar estos ritos que se siente obligado a hacer; únicamente siente descanso temporal de la incomodidad causada por la obsesión.
Muchas personas saludables pueden aceptar tener algunos de estos síntomas de TOC, tales como revisar la estufa varias veces antes de salir de la casa. Pero se diagnostica el trastorno únicamente cuando dichas actividades consumen cuando menos una hora al día, son muy angustiosas o interfieren con la vida diaria.
Muchos adultos con este problema de salud reconocen que lo que están haciendo no tiene sentido pero no pueden evitarlo. Sin embargo, muchas personas, especialmente niños con TOC, pueden no comprender que su comportamiento está fuera de lo normal.
El TOC afecta a hombres y a mujeres aproximadamente en igual número y aflige a más o menos 1 de cada 50 personas. Puede aparecer en la niñez, en la adolescencia o en la edad madura pero como promedio se detecta en los jóvenes o en los adultos jóvenes. Un tercio de los adultos con TOC experimentaron sus primeros síntomas en la niñez. El curso que sigue la enfermedad es variable; los síntomas pueden ir y venir, mitigarse por un tiempo o empeorar progresivamente. La evidencia de que se dispone sugiere que el TOC puede venir de familia.
Los pensamientos o las imágenes preocupantes se llaman obsesiones y los rituales que se celebran para tratar de prevenirlas o disiparlas se llaman impulsos o compulsiones. No es placentero celebrar estos ritos que sesiente obligado a hacer; únicamente siente descanso temporal de la incomodidad causada por la obsesión.
La investigación ha dado como resultado medicamentos y tratamientos de comportamiento que pueden beneficiar a las personas con TOC. Una combinación de los dos tratamientos casi siempre ayuda a la mayoría de los pacientes. Algunos individuos responden mejor a una terapia y otros requieren una distinta. Dos medicamentos que han probado ser efectivos en el tratamiento del TOC son la clomipramina y la fluoxetina. Sin embargo, varios más parecen ser prometedores y podrán obtenerse en un futuro cercano.
La terapia de comportamiento, específicamente una llamada prevención de respuesta, también ha demostrado ser buena en el tratamiento del TOC. Consiste en exponer a la persona a lo que causa el problema y luego ayudar al o la paciente a hacer a un lado el ritual acostumbrado; por ejemplo, hacer que el o la paciente toque algo sucio y después no se lave las manos. Esta terapia frecuentemente tiene éxito en pacientes que completan un programa de terapia de comportamiento, aunque los resultados han sido menos favorables en algunas personas con TOC y con depresión.
Criterios Diagnósticos según las Clasificaciones Internacionales
Para efectuar el diagnóstico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo, los especialistas se basan en los criterios diagnósticos del DSM-IV o del CIE-10, dos clasificaciones de las enfermedades consensuadas por especialistas de diferentes nacionalidades y reconocido prestigio.
Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con sintomás o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO. Fuente: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mínimo. Casi siempre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas obsesivos, en especial pensamientos obsesivos, y la depresión. Los enfermos con trastornos obsesivo-compulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente (F33.-) a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se acompaña por lo general por cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesivos.
El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica.
Recuerde, no obstante, que usted no puede, ni debe, auto-diagnosticarse. Sólo un profesional de la salud experto está en condiciones de hacerlo con rigor y fiabilidad. Cuando una persona está preocupada por su salud o normalidad suele identificarse con sintomás o enfermedades que no tiene, o confundirlos con otras posibles.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO. Fuente: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mínimo. Casi siempre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas obsesivos, en especial pensamientos obsesivos, y la depresión. Los enfermos con trastornos obsesivo-compulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente (F33.-) a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se acompaña por lo general por cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesivos.
El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica.
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos.
Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
Incluye:
Neurosis obsesivo-compulsiva.
Neurosis obsesiva.
Neurosis anancástica.
Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos:
Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor de no poder resistir en algún momento el impulso de matar al hijo querido, o por la cualidad obscena o blasfema y ajena a sí mismo de una imagen mental recurrente. A veces las ideas son simplemente banales en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.
La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.
Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos):
La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones.
Los rituales están menos íntimamente relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación del comportamiento.
Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos:
La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial sirve para hacer una correcta valoración de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse. Es una valoración clínica que corresponde exclusivamente a los especialistas, en ningún caso a los pacientes. En muchos casos requiere de pruebas y exploraciones complementarias que han de solicitarse a los servicios médicos pertinentes en cada caso.
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), ha de diferenciarse de otros trastornos formalmente parecidos:
- TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA: si existen obsesiones y/o compulsiones, se explican por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
- TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS: las obsesiones y compulsiones se explican por los efectos fisiológicos directos de una sustancia -drogas o medicamentos-.
- TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL: el contenido de obsesiones y rituales es, únicamente, la preocupación por la propia apariencia.
- FOBIA ESPECÍFICA O SOCIAL: inquietud por un objeto o situación temida y no por el contenido de las ideas obsesivas.
- TRICOTILOMANÍA: ideas o rituales recurrentes relacionados con arrancarse el cabello.
- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: constantes cavilaciones sobre hechos desagradables, congruentes con el estado de ánimo negativo. No son ideas egodistónicas, es decir, la persona no las ve como algo ajeno a sí misma -a diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo-.
- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: hay preocupaciones excesivas, diferentes de las obsesiones en que las preocupaciones se viven como inquietud excesiva por hechos de la vida real -ej. por perder el empleo-, además que se experimentan como autogeneradas (egosintónicas).
- HIPOCONDRÍA: ideas recurrentes por el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad, a partir de la mala interpretación de síntomas físicos. No suelen existir rituales como lavados o repeticiones excesivas.
- FOBIA ESPECÍFICA A LA ENFERMEDAD: tampoco hay rituales, y la preocupación más que por padecer ya la enfermedad, es por la posibilidad de contraerla.
- TRASTORNO DELIRANTE O TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO: las obsesiones o compulsiones se desmarcan de la realidad -ej. creer que uno es responsable de la muerte de otra persona, porque una vez se la deseó-. Además, suele haber otros síntomas psicóticos.
- ESQUIZOFRENIA: ideas delirantes recurrentes y comportamientos estereotipados extraños no congruentes con la realidad, y egosintónicos -sintonizan con la propia persona-. En ocasiones, se presentan ambos diagnósticos.
- TRASTORNO DE TICS O TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS: tanto tics -ej. aclaramiento de garganta, parpadeo repetitivo- como movimientos estereotipados ej. tambalearse, morderse a uno mismo- son menos complejos que las compulsiones y no tienen como objetivo eliminar una obsesión. Es posible que se den síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y del trastorno por tics a la vez, diagnosticándose ambos.
- COMPORTAMIENTOS DIRIGIDOS ASOCIADOS CON OTROS TRASTORNOS MENTALES: Juego patológico, Parafilias, Trastornos alimentarios, y Dependencia o Abuso de alcohol. Existen pensamientos recurrentes y comportamientos excesivos, referidos respectivamente a jugar, actividad sexual, la comida o el alcohol, que no pueden considerarse obsesiones porque la persona obtiene placer. Si los desea abandonar es por lo perjuicios que le acarrean.
- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD: no hay ni obsesiones ni compulsiones. Se caracteriza por una permanente preocupación por el orden, el control y el perfeccionismo. Si se cumplen los criterios se pueden hacer ambos diagnósticos.
- SUPERSTICIONES NO PATOLÓGICAS Y COMPORTAMIENTOS REPETITIVOS: no consumen demasiado tiempo, ni afectan excesivamente a actividades cotidianas de la persona. Además no provocan una malestar significativo.
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), ha de diferenciarse de otros trastornos formalmente parecidos:
- TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA: si existen obsesiones y/o compulsiones, se explican por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
- TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS: las obsesiones y compulsiones se explican por los efectos fisiológicos directos de una sustancia -drogas o medicamentos-.
- TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL: el contenido de obsesiones y rituales es, únicamente, la preocupación por la propia apariencia.
- FOBIA ESPECÍFICA O SOCIAL: inquietud por un objeto o situación temida y no por el contenido de las ideas obsesivas.
- TRICOTILOMANÍA: ideas o rituales recurrentes relacionados con arrancarse el cabello.
- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: constantes cavilaciones sobre hechos desagradables, congruentes con el estado de ánimo negativo. No son ideas egodistónicas, es decir, la persona no las ve como algo ajeno a sí misma -a diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo-.
- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: hay preocupaciones excesivas, diferentes de las obsesiones en que las preocupaciones se viven como inquietud excesiva por hechos de la vida real -ej. por perder el empleo-, además que se experimentan como autogeneradas (egosintónicas).
- HIPOCONDRÍA: ideas recurrentes por el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad, a partir de la mala interpretación de síntomas físicos. No suelen existir rituales como lavados o repeticiones excesivas.
- FOBIA ESPECÍFICA A LA ENFERMEDAD: tampoco hay rituales, y la preocupación más que por padecer ya la enfermedad, es por la posibilidad de contraerla.
- TRASTORNO DELIRANTE O TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO: las obsesiones o compulsiones se desmarcan de la realidad -ej. creer que uno es responsable de la muerte de otra persona, porque una vez se la deseó-. Además, suele haber otros síntomas psicóticos.
- ESQUIZOFRENIA: ideas delirantes recurrentes y comportamientos estereotipados extraños no congruentes con la realidad, y egosintónicos -sintonizan con la propia persona-. En ocasiones, se presentan ambos diagnósticos.
- TRASTORNO DE TICS O TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS: tanto tics -ej. aclaramiento de garganta, parpadeo repetitivo- como movimientos estereotipados ej. tambalearse, morderse a uno mismo- son menos complejos que las compulsiones y no tienen como objetivo eliminar una obsesión. Es posible que se den síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo y del trastorno por tics a la vez, diagnosticándose ambos.
- COMPORTAMIENTOS DIRIGIDOS ASOCIADOS CON OTROS TRASTORNOS MENTALES: Juego patológico, Parafilias, Trastornos alimentarios, y Dependencia o Abuso de alcohol. Existen pensamientos recurrentes y comportamientos excesivos, referidos respectivamente a jugar, actividad sexual, la comida o el alcohol, que no pueden considerarse obsesiones porque la persona obtiene placer. Si los desea abandonar es por lo perjuicios que le acarrean.
- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD: no hay ni obsesiones ni compulsiones. Se caracteriza por una permanente preocupación por el orden, el control y el perfeccionismo. Si se cumplen los criterios se pueden hacer ambos diagnósticos.
- SUPERSTICIONES NO PATOLÓGICAS Y COMPORTAMIENTOS REPETITIVOS: no consumen demasiado tiempo, ni afectan excesivamente a actividades cotidianas de la persona. Además no provocan una malestar significativo.
TOC: componentes, comienzo, curso y frecuecia
La American Psychiatric Association define el trastorno obsesivo-complsivo como la presencia de obsesiones o compulsiones repetidas, suficientemente graves como para acusar un intenso malestar, gran pérdida de tiempo, o una interferencia significativa con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional, con sus actividades sociales habituales, o con sus relaciones con los demás.
a) Las obsesiones
Se definen como aquellas ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que el individuo considera como intrusas o inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativos.
Las obsesiones pueden aparecer de manera súbita (autógenas) o disparadas por estímulos externos identificables (reactivas). Las obsesiones son versiones exageradas de intrusiones mentales normales que puede presentar cualquier persona, pero los individuos con TOC creen que son los únicos en tener dichos pensamientos o creen que están locos.
No debemos confundir las obsesiones con las preocupaciones cotidianas. Algunas de las obsesiones más frecuentes son: limpieza/contaminación, dudas repetidas, impulsos de carácter agresivo, de orden/simetría, de contenido religioso, imágenes sexuales, de acumulación o rumiaciones metafísicas.
b) Las compulsiones
Se definen como comportamientos o actos mentales de carácter recurrente y cuya finalidad es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar. Algunos ejemplos son: contar, rezar, repetir palabras, ordenar, acumular o comportamientos supersticiosos o de lavado.
En la mayoría de casos, la persona siente el impulso de realizar la compulsión para reducir el malestar de una obsesión o bien para prevenir algún acontecimiento negativo. No debemos confundir ciertas conductas normalizadas culturalmente con las compulsiones, por ejemplo, rezar varias veces al día, evitar vestir ciertos colores, etc. Las compulsiones no están sustentadas en la cultura, son muy difíciles de controlar y tienen una magnitud tal que interfieren negativamente en la vida del individuo.
Las compulsiones como las de lavado-limpieza, las de comprobación o las de orden, pueden conducir a la lentitud compulsiva. Esto ocurre cuando realizar ciertas tareas cotidianas (levantarse, asearse, vestirse...) lleva muchas horas dado que se deben hacer de una forma muy concreta y siguiendo un orden determinado. Si se comete algún error en el proceso, la más frecuente es que se repita todo el proceso de nuevo.
c) Otros componentes
Tal y como ya se ha comentado anteriormente, las obsesiones y las compulsiones son los dos componentes más significativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Aún así, existen otros componentes con menos protagonismo:
- Ansiedad anticipatoria. Ansiedad producida cuando el individuo prevé situaciones o lugares donde es más fácil que se produzcan las obsesiones.
- Ansiedad. Cuando aparecen las obsesiones el nivel de ansiedad aumenta considerablemente, momento en que aparecen las reacciones fisiológicas típicas, los pensamientos catastrofistas y las emociones negativas.
- Conductas de evitación. Cuando el individuo conoce las situaciones de riesgo que favorezcan la aparición de las obsesiones o rituales, es frecuente que trate de evitarlas. Algunos ejemplos serían dejar de acudir a baños públicos por miedo a la contaminación o dejar de estrechar la mano.
- Conductas defensivas. Cuando ciertas situaciones no pueden ser evitadas, la persona trata de afrontarlas con conductas que, a la larga, mantienen el problema.
-Interferencia o deterioro producido por el trastorno. La vida laboral o personal del individuo se ve afectada por este tipo de trastorno.
Edad de comienzo y curso
El inicio suele ser gradual, aunque también existen casos de inicio agudo. Lo más frecuente es que aparezca desde la infancia, en la adolescencia los síntomas suelen hacerse más claros y maniefiestos y entre los 20 y los 30 años los trastornos obsesivo-compulsivos suelen estar ya muy definidos y estructurados. Estos trastornos raramente comienzan a partir de los 40 años.
Respecto al curso de los síntomas, lo más usual es que sean fluctuantes y con episodios de remisiones incompletas. Según el manual diagnóstico DSM-IV-TR la mayoría de individuos presenta un curso crónico, con altas y bajas y con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes.
La tasa de remisión espontánea es muy baja, pero gracias a técnicas como la exposición más prevención de respuesta, a la disposición de fármacos efectivos y a la terapia cognitiva, los resultados terapéuticos son muy positivos en la mayoría de los casos.
Frecuencia
Hasta hace poco tiempo el TOC se consideraba un trastorno poco frecuente, pero estudios epidemiológicos demuestran que es el cuarto trastorno mental más común.
Investigaciones indican que la prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo, que puede existir una predisposición genética y que existe una amplia influencia del aprendizaje: el hecho de haber sido educado en medios rígidos puede favorecer los comportamientos como el orden y la limpieza excesivos, los valores morales estrictos, la sobre-responsabilidad, etc.
Diferencias entre sexos y problemas asociados
Hombres y mujeres se ven afectados casi de igual modo. Aún así, estudios realizados indicarían una edad de inicio más temprana en hombres que en mujeres.
En referencia a los problemas asociados, a menudo el TOC se da junto a otros trastornos de ansiedad, de alimentación, trastornos de personalidad, tricotilomanía, tics nerviosos, depresión o síndrome de la Tourette.
Fundamentalmente se da una fuerte asociación con la depresión, y entre el 25% y el 60% de las personas que sufren TOC desarrollan fobias específicas, ataques de pánico, o fobia social.
a) Las obsesiones
Se definen como aquellas ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que el individuo considera como intrusas o inapropiadas y que provocan ansiedad o malestar significativos.
Las obsesiones pueden aparecer de manera súbita (autógenas) o disparadas por estímulos externos identificables (reactivas). Las obsesiones son versiones exageradas de intrusiones mentales normales que puede presentar cualquier persona, pero los individuos con TOC creen que son los únicos en tener dichos pensamientos o creen que están locos.
No debemos confundir las obsesiones con las preocupaciones cotidianas. Algunas de las obsesiones más frecuentes son: limpieza/contaminación, dudas repetidas, impulsos de carácter agresivo, de orden/simetría, de contenido religioso, imágenes sexuales, de acumulación o rumiaciones metafísicas.
b) Las compulsiones
Se definen como comportamientos o actos mentales de carácter recurrente y cuya finalidad es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar. Algunos ejemplos son: contar, rezar, repetir palabras, ordenar, acumular o comportamientos supersticiosos o de lavado.
En la mayoría de casos, la persona siente el impulso de realizar la compulsión para reducir el malestar de una obsesión o bien para prevenir algún acontecimiento negativo. No debemos confundir ciertas conductas normalizadas culturalmente con las compulsiones, por ejemplo, rezar varias veces al día, evitar vestir ciertos colores, etc. Las compulsiones no están sustentadas en la cultura, son muy difíciles de controlar y tienen una magnitud tal que interfieren negativamente en la vida del individuo.
Las compulsiones como las de lavado-limpieza, las de comprobación o las de orden, pueden conducir a la lentitud compulsiva. Esto ocurre cuando realizar ciertas tareas cotidianas (levantarse, asearse, vestirse...) lleva muchas horas dado que se deben hacer de una forma muy concreta y siguiendo un orden determinado. Si se comete algún error en el proceso, la más frecuente es que se repita todo el proceso de nuevo.
c) Otros componentes
Tal y como ya se ha comentado anteriormente, las obsesiones y las compulsiones son los dos componentes más significativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
Aún así, existen otros componentes con menos protagonismo:
- Ansiedad anticipatoria. Ansiedad producida cuando el individuo prevé situaciones o lugares donde es más fácil que se produzcan las obsesiones.
- Ansiedad. Cuando aparecen las obsesiones el nivel de ansiedad aumenta considerablemente, momento en que aparecen las reacciones fisiológicas típicas, los pensamientos catastrofistas y las emociones negativas.
- Conductas de evitación. Cuando el individuo conoce las situaciones de riesgo que favorezcan la aparición de las obsesiones o rituales, es frecuente que trate de evitarlas. Algunos ejemplos serían dejar de acudir a baños públicos por miedo a la contaminación o dejar de estrechar la mano.
- Conductas defensivas. Cuando ciertas situaciones no pueden ser evitadas, la persona trata de afrontarlas con conductas que, a la larga, mantienen el problema.
-Interferencia o deterioro producido por el trastorno. La vida laboral o personal del individuo se ve afectada por este tipo de trastorno.
Edad de comienzo y curso
El inicio suele ser gradual, aunque también existen casos de inicio agudo. Lo más frecuente es que aparezca desde la infancia, en la adolescencia los síntomas suelen hacerse más claros y maniefiestos y entre los 20 y los 30 años los trastornos obsesivo-compulsivos suelen estar ya muy definidos y estructurados. Estos trastornos raramente comienzan a partir de los 40 años.
Respecto al curso de los síntomas, lo más usual es que sean fluctuantes y con episodios de remisiones incompletas. Según el manual diagnóstico DSM-IV-TR la mayoría de individuos presenta un curso crónico, con altas y bajas y con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes.
La tasa de remisión espontánea es muy baja, pero gracias a técnicas como la exposición más prevención de respuesta, a la disposición de fármacos efectivos y a la terapia cognitiva, los resultados terapéuticos son muy positivos en la mayoría de los casos.
Frecuencia
Hasta hace poco tiempo el TOC se consideraba un trastorno poco frecuente, pero estudios epidemiológicos demuestran que es el cuarto trastorno mental más común.
Investigaciones indican que la prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo, que puede existir una predisposición genética y que existe una amplia influencia del aprendizaje: el hecho de haber sido educado en medios rígidos puede favorecer los comportamientos como el orden y la limpieza excesivos, los valores morales estrictos, la sobre-responsabilidad, etc.
Diferencias entre sexos y problemas asociados
Hombres y mujeres se ven afectados casi de igual modo. Aún así, estudios realizados indicarían una edad de inicio más temprana en hombres que en mujeres.
En referencia a los problemas asociados, a menudo el TOC se da junto a otros trastornos de ansiedad, de alimentación, trastornos de personalidad, tricotilomanía, tics nerviosos, depresión o síndrome de la Tourette.
Fundamentalmente se da una fuerte asociación con la depresión, y entre el 25% y el 60% de las personas que sufren TOC desarrollan fobias específicas, ataques de pánico, o fobia social.
Génesis y mantenimiento del TOC
En el Trastorno Obsesivo Compulsivo es difícil determinar la etiología ya que no parece existir una causa única que explique su origen. Múltiples factores facilitadores pueden contribuir en su desarrollo y es frecuente que aparezca precipitado por eventos estresantes o por un estado de ánimo depresivo. Forman parte de los factores facilitadores del TOC:
- Contribución hereditaria
Parece ser que las personas afectadas por un TOC presentan una vulnerabilidad genética que, además, es influida por situaciones de estrés y factores ambientales.
Lo que se hereda parece ser la naturaleza del TOC, no los síntomas específicos, así, una persona puede tener compulsiones de lavado, mientras que su padre las tiene de comprobación. Esto indica que los síntomas no se deben al modelado, aunque este puede facilitar el aprendizaje de rituales y una respuesta de miedo ante estímulos determinados.
- Variables biológicas
La teoría neuroquímica sugiere una participación preferente del sistema serotoninérgico por la demostrada eficacia de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; y dopaminérgico en la etiología de subgrupos específicos de pacientes con TOC, especialmente aquellos con un codiagnóstico de tics.
Sin embargo la teoría neuro-anatómica sostiene que existen diferencias anatómicas cerebrales en los individuos con TOC. Dichas diferencias pueden observarse en el núcleo caudal, el córtex órbitofrontal, en el córtex singular o en los ganglios basales.
El hecho de que algunas personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico presenten síntomas de TOC respalda esta hipótesis.
Hay evidencia de que los tratamientos farmacológicos o psicológicos conductuales, pueden producir una mejoría clínica en los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo.
- Experiencias tempranas
Parece ser que existe una influencia en el origen del TOC de ciertas experiencias tempranas:
- Estilos educativos que enfatizan en exceso la responsabilidad y el perfeccionismo.
- Haber tenido como modelos durante la infancia personas con características obsesivo-compulsivas.
- Formación religiosa estricta donde se considera que pensar algo es equivalente a hacerlo o tan malo como si se hiciera.
- Formación moral estricta que facilita la inflexión entre lo que esta bien y lo que esta mal.
- Presencia de determinadas creencias o modos de pensar
Las experiencias tempranas facilitan la existencia de determinadas creencias o modos de pensar. Algunas de las categorías de creencias comunes en el TOC se agrupan en:
- Responsabilidad exagerada: “Si pienso algo y luego ocurre será mi culpa, tengo que evitarlo”.
- Control absoluto sobre los propios pensamientos: “No puedo pensar ciertas cosas, si lo hago quiere decir que no estoy bien”.
- Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: “Pensar algo así es tan malo como hacerlo”.
- Sobreestimación de la probabilidad y gravedad de las consecuencias: “Si he pensado esto lo más probable es que vaya a suceder”.
- Baja tolerancia a la incertidumbre: “Haré todo lo posible por evitar que algo malo suceda si está en mis manos”.
- Perfeccionismo: “Si cometo un error tendrá graves consecuencias”.
Esta última es especialmente característico de las personas con TOC. Estos individuos perciben como esencial la prevención de resultados negativos y se fundamenta en la creencia de que uno tiene el poder en la producción o prevención de las consecuencias negativas.
- Características personales
Estudios realizados muestran que parecen existir 10 factores de personalidad que son frecuentes en la infancia de las personas con TOC: ansiedad por separación, resistencia al cambio, aversión al riesgo, sumisión, susceptibilidad, perfeccionismo, hipermoralidad, ambivalencia y excesiva devoción al trabajo.
Eventos estresantes
Hemos visto que las personas con TOC pueden tener ciertas características personales, sin embargo, el trastorno en sí puede no aparecer hasta que ocurre un evento estresante o se da un estado de ánimo deprimido.
Algunos de los acontecimientos estresantes más frecuentes son los pequeños problemas cotidianos como: ser criticado, estar enfermo, descansar de modo insuficiente, dormir poco, situaciones de rechazo, problemas de toma de decisiones, ruidos, perder cosas, obligaciones sociales, conflictos, etc.
MODELO EXPLICATIVO
Factores activadores
La contribución hereditaria, las variables biológicas, experiencias tempranas o determinadas creencias, son factores que facilitan una predisposición para el surgimiento del TOC. Aún así, su aparición puede verse precipitada por eventos estresantes o un estado de ánimo deprimido.
Las obsesiones pueden dispararse por una serie de factores:
- Situaciones externas. Como ver un cuchillo, dar la mano a alguien, etc. Según el tipo de obsesión.
- Dudar al recordar algo que se ha hecho. Como no estar seguro de haber cerrado el coche.
- Sensaciones corporales que desencadenan pensamientos negativos. Como tener un mareo que hace surgir el pensamiento de si se tendrá SIDA.
- Otros factores como: el bajo estado de ánimo, los acontecimientos estresantes, la lucha para no tener obsesiones y la autoobservación para ver si se está teniendo algún pensamiento obsesivo.
Factores de mantenimiento
Es muy importante el significado que la persona da a las obsesiones una vez se disparan. Si se sobrevalora la importancia de tener un pensamiento negativo (“puedo yo llegar a hacer algo así?, si lo he pensado tal vez sí”, “si he pensado esto, seguramente algo malo va a ocurrir”) es probable que se centre la atención en lo negativo y en la amenaza y se trate de hacer frente luchando contra estos pensamientos.
Esta valoración negativa de los pensamientos o amenazas produce malestar/ansiedad y la persona trata de reducirlo mediante las compulsiones o rituales (limpieza, comprobación, repeticiones, acumulaciones...), la evitación y/o la supresión del pensamiento.
Las personas que sufren TOC creen que si no realizan sus compulsiones o rituales ocurrirán realmente consecuencias catastróficas (como coger una enfermedad, contaminarse, etc.) lo que provoca rumiaciones o sentimientos de culpa. Así pues, las compulsiones tranquilizan, disminuyen la ansiedad y permiten evitar la autoculpabilización. De esta manera se instauran las obsesiones, la persona al sentir una tranquilidad y control mediante la realización de rituales y comprobaciones, refuerza aún más las obsesiones creando un circuito cerrado que se retroalimenta y mantiene el problema.
- Contribución hereditaria
Parece ser que las personas afectadas por un TOC presentan una vulnerabilidad genética que, además, es influida por situaciones de estrés y factores ambientales.
Lo que se hereda parece ser la naturaleza del TOC, no los síntomas específicos, así, una persona puede tener compulsiones de lavado, mientras que su padre las tiene de comprobación. Esto indica que los síntomas no se deben al modelado, aunque este puede facilitar el aprendizaje de rituales y una respuesta de miedo ante estímulos determinados.
- Variables biológicas
La teoría neuroquímica sugiere una participación preferente del sistema serotoninérgico por la demostrada eficacia de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; y dopaminérgico en la etiología de subgrupos específicos de pacientes con TOC, especialmente aquellos con un codiagnóstico de tics.
Sin embargo la teoría neuro-anatómica sostiene que existen diferencias anatómicas cerebrales en los individuos con TOC. Dichas diferencias pueden observarse en el núcleo caudal, el córtex órbitofrontal, en el córtex singular o en los ganglios basales.
El hecho de que algunas personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico presenten síntomas de TOC respalda esta hipótesis.
Hay evidencia de que los tratamientos farmacológicos o psicológicos conductuales, pueden producir una mejoría clínica en los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo.
- Experiencias tempranas
Parece ser que existe una influencia en el origen del TOC de ciertas experiencias tempranas:
- Estilos educativos que enfatizan en exceso la responsabilidad y el perfeccionismo.
- Haber tenido como modelos durante la infancia personas con características obsesivo-compulsivas.
- Formación religiosa estricta donde se considera que pensar algo es equivalente a hacerlo o tan malo como si se hiciera.
- Formación moral estricta que facilita la inflexión entre lo que esta bien y lo que esta mal.
- Presencia de determinadas creencias o modos de pensar
Las experiencias tempranas facilitan la existencia de determinadas creencias o modos de pensar. Algunas de las categorías de creencias comunes en el TOC se agrupan en:
- Responsabilidad exagerada: “Si pienso algo y luego ocurre será mi culpa, tengo que evitarlo”.
- Control absoluto sobre los propios pensamientos: “No puedo pensar ciertas cosas, si lo hago quiere decir que no estoy bien”.
- Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: “Pensar algo así es tan malo como hacerlo”.
- Sobreestimación de la probabilidad y gravedad de las consecuencias: “Si he pensado esto lo más probable es que vaya a suceder”.
- Baja tolerancia a la incertidumbre: “Haré todo lo posible por evitar que algo malo suceda si está en mis manos”.
- Perfeccionismo: “Si cometo un error tendrá graves consecuencias”.
Esta última es especialmente característico de las personas con TOC. Estos individuos perciben como esencial la prevención de resultados negativos y se fundamenta en la creencia de que uno tiene el poder en la producción o prevención de las consecuencias negativas.
- Características personales
Estudios realizados muestran que parecen existir 10 factores de personalidad que son frecuentes en la infancia de las personas con TOC: ansiedad por separación, resistencia al cambio, aversión al riesgo, sumisión, susceptibilidad, perfeccionismo, hipermoralidad, ambivalencia y excesiva devoción al trabajo.
Eventos estresantes
Hemos visto que las personas con TOC pueden tener ciertas características personales, sin embargo, el trastorno en sí puede no aparecer hasta que ocurre un evento estresante o se da un estado de ánimo deprimido.
Algunos de los acontecimientos estresantes más frecuentes son los pequeños problemas cotidianos como: ser criticado, estar enfermo, descansar de modo insuficiente, dormir poco, situaciones de rechazo, problemas de toma de decisiones, ruidos, perder cosas, obligaciones sociales, conflictos, etc.
MODELO EXPLICATIVO
Factores activadores
La contribución hereditaria, las variables biológicas, experiencias tempranas o determinadas creencias, son factores que facilitan una predisposición para el surgimiento del TOC. Aún así, su aparición puede verse precipitada por eventos estresantes o un estado de ánimo deprimido.
Las obsesiones pueden dispararse por una serie de factores:
- Situaciones externas. Como ver un cuchillo, dar la mano a alguien, etc. Según el tipo de obsesión.
- Dudar al recordar algo que se ha hecho. Como no estar seguro de haber cerrado el coche.
- Sensaciones corporales que desencadenan pensamientos negativos. Como tener un mareo que hace surgir el pensamiento de si se tendrá SIDA.
- Otros factores como: el bajo estado de ánimo, los acontecimientos estresantes, la lucha para no tener obsesiones y la autoobservación para ver si se está teniendo algún pensamiento obsesivo.
Factores de mantenimiento
Es muy importante el significado que la persona da a las obsesiones una vez se disparan. Si se sobrevalora la importancia de tener un pensamiento negativo (“puedo yo llegar a hacer algo así?, si lo he pensado tal vez sí”, “si he pensado esto, seguramente algo malo va a ocurrir”) es probable que se centre la atención en lo negativo y en la amenaza y se trate de hacer frente luchando contra estos pensamientos.
Esta valoración negativa de los pensamientos o amenazas produce malestar/ansiedad y la persona trata de reducirlo mediante las compulsiones o rituales (limpieza, comprobación, repeticiones, acumulaciones...), la evitación y/o la supresión del pensamiento.
Las personas que sufren TOC creen que si no realizan sus compulsiones o rituales ocurrirán realmente consecuencias catastróficas (como coger una enfermedad, contaminarse, etc.) lo que provoca rumiaciones o sentimientos de culpa. Así pues, las compulsiones tranquilizan, disminuyen la ansiedad y permiten evitar la autoculpabilización. De esta manera se instauran las obsesiones, la persona al sentir una tranquilidad y control mediante la realización de rituales y comprobaciones, refuerza aún más las obsesiones creando un circuito cerrado que se retroalimenta y mantiene el problema.
Miedo a perder el control
El temor a perder el control sobre el propio pensamiento, conducta o impulsos, es frecuente en los trastornos de ansiedad . En cierto modo, este sentimiento, o pre-sentimiento, es consubstancial a la experiencia de ansiedad elevada. Si la ansiedad guarda relación, como hemos señalado en otros documentos de la web, con la percepción del sujeto de verse desbordado, respecto de su capacidad y recursos, por las demandas y exigencias del medio (externo o interno), es natural que dicha experiencia se equipare a pérdida de control sobre uno mismo o sobre el medio: cuando tenemos una dificultad pero es asumible, nos consideramos con los recursos, apoyos, y capacidad para hacerla frente, decimos, en términos coloquiales, que “tenemos un problema, no está resulto, pero está controlado”. Si, por el contrario, nos vemos excedidos o desbordados decimos que “tenemos un problema, no esta resuelto, ni bajo control”, es decir nos sentimos a merced de las circunstancias.
Es probable que la ansiedad altere la ejecución de repertorios de conducta, incluso algunos que normalmente "salen solos" sin que medie la conciencia en su producción, ya sea por tratarse de respuestas autónomas, o bien automatizadas tras un proceso de aprendizaje y entrenamiento: la articulación y fluidez del habla, la atención y concentración, la respuesta sexual, la conciliación del sueño, etc. La percepción de dichos “fallos”, crea dudas en la persona que los experimenta sobre su adecuada regulación y produce desconfianza sobre el normal y correcto funcionamiento de sus funciones y facultades.
En algunos casos, la ansiedad genera, como parte de sus síntomas y manifestaciones, una sensación de extrañeza e irrealidad, como si estuviéramos viendo la realidad a través de un cristal o “como en una película” , como si nos sintiéramos ajenos a nosotros mismos (despersonalización) o al entorno (desrealización).
Del mismo modo que la sobre-preocupación por la salud física lleva a la vigilancia y observación de diferentes funciones y manifestaciones fisiológicas, el temor a perder el control lleva a la auto-observación y seguimiento de nuestro pensamiento, la ejecución de actividades y sus posibles efectos.
El temor a volverse loco
En algunos casos, ese sentimiento de descontrol, desorden o irrealidad, se equipara a la idea de trastornarse o volverse loco. En casos extremos este miedo está en la base de las llamadas “fobias de impulsión”, que se caracterizan por la percepción de un alto riesgo de perder la cabeza, trastornarse, en un momento dado y, como consecuencia, hacer algo grave e irreversible, como tirarse desde al balcón, , hacer daño a niños u otras personas con cuchillos, o de otras formas, empujar a alguien al tren o a la calzada al paso de los coches, etc. La presunción de que podría trastornarse, lleva al individuo a estar especialmente alerta y evitar aquellas circunstancias (balcones, jugar con niños pequeños, etc) dónde, si se llegara a perder la razón, las consecuencias fueran más graves e irreversibles. No es que tenga intención de hacerlo y haya de vigilarse para impedirlo (como a veces piensan los propios pacientes). Todo lo contrario: lo último que quisieran que pasase en el mundo es eso, y por ello, quieren estar advertidos y prevenir los riesgos para que ni siquiera en un supuesto “momento de locura” pudieran hacerlo. Digamos que en cierto modo, se ha dado al cerebro la orden de que no se olvide de ese riesgo –por otro lado absolutamente inexistente-, y dispare las alarmas cuando las consecuencias de la supuesta perdida de la razón pudieran ser extremas.. En consecuencia, el sistema de avisos y advertencias asociado al mecanismo de la ansiedad hace que vengan reiteradamente al pensamiento imágenes o ideas al respecto, muy particularmente cuando estamos frente a circunstancias más críticas (presencia de cuchillos, alturas, etc). Estos pensamientos, que confunden e importunan al individuo, son efecto de extremados sistemas de prevención, sin embargo son tomados por el sujeto como si fueran impulsos internos o pensamientos perversos que les llevarán a hacer lo que no quieren. Aunque no tienen nada que ver, muchas pacientes interpretan estos fenómenos como indicadores de estar sufriendo, o llegar a sufrir, trastornos mentales de tipo psicótico, como esquizofrenia. Es imposible volverse loco como consecuencia de crisis de pánico u otros trastornos de ansiedad.
Es probable que la ansiedad altere la ejecución de repertorios de conducta, incluso algunos que normalmente "salen solos" sin que medie la conciencia en su producción, ya sea por tratarse de respuestas autónomas, o bien automatizadas tras un proceso de aprendizaje y entrenamiento: la articulación y fluidez del habla, la atención y concentración, la respuesta sexual, la conciliación del sueño, etc. La percepción de dichos “fallos”, crea dudas en la persona que los experimenta sobre su adecuada regulación y produce desconfianza sobre el normal y correcto funcionamiento de sus funciones y facultades.
En algunos casos, la ansiedad genera, como parte de sus síntomas y manifestaciones, una sensación de extrañeza e irrealidad, como si estuviéramos viendo la realidad a través de un cristal o “como en una película” , como si nos sintiéramos ajenos a nosotros mismos (despersonalización) o al entorno (desrealización).
Del mismo modo que la sobre-preocupación por la salud física lleva a la vigilancia y observación de diferentes funciones y manifestaciones fisiológicas, el temor a perder el control lleva a la auto-observación y seguimiento de nuestro pensamiento, la ejecución de actividades y sus posibles efectos.
El temor a volverse loco
En algunos casos, ese sentimiento de descontrol, desorden o irrealidad, se equipara a la idea de trastornarse o volverse loco. En casos extremos este miedo está en la base de las llamadas “fobias de impulsión”, que se caracterizan por la percepción de un alto riesgo de perder la cabeza, trastornarse, en un momento dado y, como consecuencia, hacer algo grave e irreversible, como tirarse desde al balcón, , hacer daño a niños u otras personas con cuchillos, o de otras formas, empujar a alguien al tren o a la calzada al paso de los coches, etc. La presunción de que podría trastornarse, lleva al individuo a estar especialmente alerta y evitar aquellas circunstancias (balcones, jugar con niños pequeños, etc) dónde, si se llegara a perder la razón, las consecuencias fueran más graves e irreversibles. No es que tenga intención de hacerlo y haya de vigilarse para impedirlo (como a veces piensan los propios pacientes). Todo lo contrario: lo último que quisieran que pasase en el mundo es eso, y por ello, quieren estar advertidos y prevenir los riesgos para que ni siquiera en un supuesto “momento de locura” pudieran hacerlo. Digamos que en cierto modo, se ha dado al cerebro la orden de que no se olvide de ese riesgo –por otro lado absolutamente inexistente-, y dispare las alarmas cuando las consecuencias de la supuesta perdida de la razón pudieran ser extremas.. En consecuencia, el sistema de avisos y advertencias asociado al mecanismo de la ansiedad hace que vengan reiteradamente al pensamiento imágenes o ideas al respecto, muy particularmente cuando estamos frente a circunstancias más críticas (presencia de cuchillos, alturas, etc). Estos pensamientos, que confunden e importunan al individuo, son efecto de extremados sistemas de prevención, sin embargo son tomados por el sujeto como si fueran impulsos internos o pensamientos perversos que les llevarán a hacer lo que no quieren. Aunque no tienen nada que ver, muchas pacientes interpretan estos fenómenos como indicadores de estar sufriendo, o llegar a sufrir, trastornos mentales de tipo psicótico, como esquizofrenia. Es imposible volverse loco como consecuencia de crisis de pánico u otros trastornos de ansiedad.
Tratamiento de los Trastornos Obsesivo-Compulsivos
INTRODUCCION
El inicio de cualquier tratamiento requiere:
-Una valoración diagnóstica precisa
-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.
-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.
-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.
La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.
Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.
Normalmente, por lo que a intervenciones psicológicas se refiere, se acude a consulta una vez por semana, al inicio del tratamiento. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacían las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visista cada 15 días.
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico los trasttornos obsesivo-compulsivos (TOC)son los tratamientos farmacológicos y los psicológicos basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:
-Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad y el ánimo en general y del TOC en particular: mecanismos básicos, problemas asociados al cierre de las acciones, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
Medicación: Ofrece muy buenos resultados terapéuticos el uso de algunos antidepresivos tricíclicos,especialmente la clomipramina. También los los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), fluoxetina, fluvoxamina, entre otros.
-Exposición y prevención de respuesta: el paciente se enfreta deliberadada y voluntariamente, al objeto, pensamiento o situación temida, sea real o imaginariamente, absteniéndose de realizar rituales "tranquilizadores", para facilitar los procesos de extinción y/o habituación de la ansiedad. pensamiento o imagenes obsesivas, con la finalidad de conseguir la extinción de la ansiedad asociada
-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.
-Técnicas cognitivas: reestructuración de creencias distorsionadas,análisis de las consecuencias catastróficas temidas por el paciente, control pensamientos automáticos,resolución de procesos de duda paralizantes, análisis de los sentimientos de culpa.
-Técnicas para el control de la atención: inhibición recíproca de campos atencionales, parada del pensamiento,etc,
-Materieles de autoayuda, como complemento de la terapia.
Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del TOC, sino de la persona que lo padece, en ralación, naturalmente, con la demanda que efectúa.Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente.La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.
__________
Bibliografia:
Silva, P. y Rachman, S.(1995):Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los hechos. Bilbao: Descleé De Brouwer.
Freeston, M.H y Ladouceur, R. (1997). Análisis y tratamiento de las obsesiones. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos (Vol. 1, pp. 137-169). Madrid: Siglo XXI.
Marks,I.M.(1991a).Miedos, fobias y rituales: (2)Clínica y tratamientos. Barcelona: Martínez Roca
Vallejo, j. y Berrios,G.E.(1995).Estados obsesivos.Barcelona. Masson S.A.
Echeburúa, E. y de Corral, P. (1995). Técnicas de exposición: Variantes y aplicaciones. En F.J. Labrador, J.A. Cruzado y M. Muñoz (Eds.), Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta (pp. 422-456). Madrid: Pirámide
Stahl,S.M.(1998).Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.
El inicio de cualquier tratamiento requiere:
-Una valoración diagnóstica precisa
-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.
-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.
-La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.
-El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicación eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.
-Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos últimos, los medios y su despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.
La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.
Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la salud, si se ha pérdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.
Normalmente, por lo que a intervenciones psicológicas se refiere, se acude a consulta una vez por semana, al inicio del tratamiento. Cuando el tratamiento está mínimamente encauzado, se espacían las visitas, efectuándose habitualmente a razón de una visista cada 15 días.
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico los trasttornos obsesivo-compulsivos (TOC)son los tratamientos farmacológicos y los psicológicos basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas:
-Información al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad y el ánimo en general y del TOC en particular: mecanismos básicos, problemas asociados al cierre de las acciones, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.
Medicación: Ofrece muy buenos resultados terapéuticos el uso de algunos antidepresivos tricíclicos,especialmente la clomipramina. También los los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), fluoxetina, fluvoxamina, entre otros.
-Exposición y prevención de respuesta: el paciente se enfreta deliberadada y voluntariamente, al objeto, pensamiento o situación temida, sea real o imaginariamente, absteniéndose de realizar rituales "tranquilizadores", para facilitar los procesos de extinción y/o habituación de la ansiedad. pensamiento o imagenes obsesivas, con la finalidad de conseguir la extinción de la ansiedad asociada
-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.
-Técnicas cognitivas: reestructuración de creencias distorsionadas,análisis de las consecuencias catastróficas temidas por el paciente, control pensamientos automáticos,resolución de procesos de duda paralizantes, análisis de los sentimientos de culpa.
-Técnicas para el control de la atención: inhibición recíproca de campos atencionales, parada del pensamiento,etc,
-Materieles de autoayuda, como complemento de la terapia.
Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del TOC, sino de la persona que lo padece, en ralación, naturalmente, con la demanda que efectúa.Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente.La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos.
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Bibliografia:
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